Los presentes lineamientos tienen el objetivo de presentar los criterios para la ejecución del plan de estrategia de Reconversión Hospitalaria ante la pandemia por Covid-19 para el hospital San José, ubicado en Monterrey, Nuevo León, con capacidad para 180 camas sensables.
Este Portafolio de Reconversión Hospitalaria se estructura en función de las necesidades y de los recursos tecnológicos y de infraestructura actuales del propio hospital, así como los requerimientos de las normativas hospitalarias vigentes, con el propóstito de que cualquier centro de atención a la salud pueda hacer uso de estos lineamientos, adecuándose a las propias caracterísitcas y capacidades del mismo.
Lineamientos de Estrategia de Reconversión Hospitalaria
Diagrama de flujo
En el siguiente diagrama de flujo se presentan las fases que consitituyen a la estrategia de reconversión hospitalaria con sus correspondientes lineamientos, normativas y anexos, que dará solución a la problemática establecida:
"La falta de espacios de atención por la sobresaturación de pacientes con Covid-19 induce a que personas de 60 años o más que, en su mayoría presentan condiciones y factores de riesgo, se conviertan en una de las poblaciones más vulnerables a la enfermedad, provocando que en 2020, correspondieran al 81.9% de las muertes ocurridas por covid-19 en México".
FASES DE RECONVERSIÓN
Fases de reconversión:
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Consideraciones iniciales
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1. Selección de área hospitalaria para reconversión
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Proceso de adquisición de tecnologías
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Sobre las áreas a reconvertir y pacientes
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Distribución recomendada de equipos por tipo de paciente
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Instrucción de personal y atención pacientes de la tercera edad
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Pacientes geriátricos
Consideraciones iniciales
1
FASE 1
Para comenzar con la reconversión, es necesario escoger un área del hospital para reconvertir tomando en cuenta las necesidades y posibilidades del hospital. Dentro de esta área escogida es necesario a continuación hacer cuatro evaluaciones importantes:
1. Hacer una evaluación de infraestructura disponible en el área operativa seleccionada, cotejando con la normativa oficial (NOM-016-SSA3-2012)
a. Evaluar la infraestructura necesaria para satisfacer la problemática
2. Hacer una evaluación de tecnologías médicas disponibles en el área operativa seleccionada
a. Evaluar la tecnología necesaria para satisfacer la problemática
Para ambos incisos a, es imperativo contar con el respaldo de autoridades de salud competentes en la materia y personal médico experimentado en estos temas.
En el Anexo OMS Biomedical Equipment se pueden encontrar los dispositivos médicos recomendados para atender la contingencia de COVID-19.
FASE 2
Proceso de adquisición de tecnologías
En el numeral 2.a es necesario definir la forma en la que esta tecnología nueva será traída al área, puede presentarse de dos formas: Movilización de equipos preexistentes desde otras áreas del hospital, también como transferencia de otros hospitales de la misma red, y compra a proveedores. Al momento de inclinarse hacia una tecnología u otra es importante considerar los insumos que esta requerirá y si el hospital puede suplirlos sin que esto represente una problemática operativa, esto se relaciona estrechamente con el área donde se utilizarán. Pueden considerarse la siguiente metodología para el proceso de evaluación de compra:
1. Comparación con marcas de la misma tecnología
2. Comparación de especificaciones
3. Si el dispositivo satisface la problemática
En la pestaña Tecnologías médicas se presenta una descripción del tipo de tecnologías médicas requeridas para la reconversión hospitalaria del área de emergencias. Así mismo, se presenta una una lista con los dispositivos recomendados, así como una descripción detallada del funcionamiento, principio fisiológico y consideraciones de seguridad eléctrica de cada tecnología. Se recomienda leer detalladamente estas recomendaciones y los manuales de operación de cada uno encontrados al final de la descripción de los dispositivos seleccionados para conocer los equipos y sus modos de operación.
FASE 3
Sobre las áreas a reconvertir y pacientes
En este caso se considera el área de urgencias con todos sus departamentos y sala de espera; se retirarán áreas operativas no esenciales para ganar espacio y poder colocar más pacientes y atacar la problemática. Se consideran tres tipos de espacios en este caso: espacios existentes de atención [Atención crítica] (tales como: sala de choque, cubículos de observación, triage); espacios de atención nueva [atención ambulatoria] (sala de esperas para motivos de esta estrategia); reubicación de espacios (nueva sala de esperas).
Es imperativo considerar la normativa oficial para realizar las nuevas instalaciones en el área designada, en este caso para electricidad la NOM-001-SEDE-2012, para la operación de urgencias, la NOM-027-SSA3-2012. Aunado a eso, es importante categorizar la atención en 3 tipos de paciente puesto que no tienen las mismas necesidades de infraestructura de instalación eléctrica ni de gases:
1. Paciente crítico (colocado en el área existente de atención)
Se considera que los pacientes críticos deban estar en los espacios que ya cuenten con infraestructura antes de la reconversión y asegurar los insumos necesarios. Tomas de gases medicinales: oxígenos, aire de grado médico, vacío de aspiración. Electricidad en 6 contactos conectados al circuito derivado crítico y derivado común y con tablero de aislamiento en la pared más cercana.
2. Paciente en terapia intermedia (preferentemente colocado en el área prexistente de atención; básica puede desplazarse si hay sobrecupo)
3. Paciente ambulatorio (colocado en los espacios nuevos de atención)
Para los otros pacientes, debido a la naturaleza de la contingencia, no hay tiempo para realizar una instalación dentro de la pared para tomas de corriente eléctrica, por lo que se puede realizar la instalación eléctrica aparente con tubería certificada para electricidad y poder cumplir los requerimientos de la norma. En este caso se consideran 4 contactos para el paciente ambulatorio y 6 contactos para el paciente en terapia intermedia en caso de que evolucione a paciente crítico.
Si existe espacio en el área de atención prexistente para pacientes de terapia intermedia, podrán ocupar estos espacios. Queda a criterio del médico trasladar un paciente a terapia intensiva utilizando los equipos disponibles.
FASE 4
Distribución recomendada de equipos por tipo de paciente
Es importante tomar en cuenta el cálculo eléctrico de potencia aparente por camilla, es sugerida la siguiente referencia considerando los 3 tipos de paciente:
Es importante conocer la capacidad eléctrica requerida por cada paciente para evitar sobrecargar las líneas, por la premura de la instalación es inviable conseguir todos los tableros de aislamiento, así que los dispositivos conectados a los tomacorrientes tienen que ir al menos conectados a dos circuitos derivados, al de la fuente normal y al del generador de emergencia. En un escenario ideal, existiría un tablero de aislamiento móvil para el área, pero la adquisición de estos equipos toma tiempo.
En el Anexo Potencia aparente por tipo de área y tipo de paciente, se encuentra la capacidad eléctrica requerida por cada paciente considerando los equipos médicos que este utilizará durante su estancia en las áreas de terapia.
FASE 5
Capacitación de personal y atención pacientes de la tercera edad
Para una distribución ideal de jerarquías, la Secretaría de Salud presenta la introducción del comité COVID, donde se delegan las responsabilidades operativas para el funcionamiento de zonas de atención a pacientes de síndrome agudo respiratorio. En el anexo SSA RecH (Anexo 1) se pueden encontrar las responsabilidades desglosadas por departamento.
Al ser un área de alto riesgo por infecciones, el personal debe conocer sus sistemas de protección personal pasivo (PPE) y cómo utilizarlo adecuadamente.
En el anexo IMSS PPE se encuentran infografías y guías elaboradas sobre la protección personal. Se espera que el personal pueda atacar esta problemática y que tenga cierto nivel de especialización que le permita desenvolverse en el área y atender las necesidades, una recomendación idealista de distribución de recursos humanos se encuentra disponible.
En el anexo SSA Reconversión Hospitalaria (Anexo 4) se encuentra la distribución ideal para las áreas de atención al covid.
Sin embargo, la capacidad de recursos humanos puede verse rebasada y no contar con personal especialista de atención a la salud en urgencias, terapia ventilatoria y geriatría, por lo tanto, se crearon guías para la formación destinadas para personal no familiar con el equipo del área de terapia ventilatoria. Estas guías contienen (en la medida de lo posible de acuerdo con la información dadapor el fabricante): descripción de producto, instrucciones de operación, resolución de problemas comunes, características técnicas y programa de mantenimiento (no disponible en todas las tecnologías).
Cualquier elemento del personal tiene que conocer los equipos antes de llegar a las áreas de atención para lo cual se crean estas guías y manuales de capacitación para personal, en donde se incluye contenido sobre los equipos médicos, infraestructura médica y recomendaciones para atención a pacientes geriátricos. Este contenido se puede visualizar dentro de la pestaña de Capacitación de personal.
Para fijar las pautas de atención a pacientes se siguen las recomendaciones de triage y canalización, extensamente detalladas, del IMSS donde son definidos los pacientes de acuerdo con la gravedad de su cuadro y los protocolos de atención antes, durante y después de su tratamiento. En el anexo IMSS Algoritmos se encuentran los algoritmos y criterios clínicos para la atención de pacientes COVID-19
En este caso, atacando a la problemática es de especial interés el Algoritmo 6 (página 13): Consideraciones generales en el adulto mayor con sospecha de infección por COVID-19 o caso confirmado.
En el anexo IMSS Algoritmos (Algoritmo 6) se encuentran los pasos de atención y criterios clínicos para la atención de pacientes geriátricos COVID-19
Para pacientes que hayan sido intubados largos periodos de tiempo es importante el manejo postextubación de los síntomas causados por la sedación de la terapia ventilatoria mecánica.
En el anexo IMSS Algoritmos (Algoritmo 7) se encuentran los pasos de Manejo de síntomas refractarios y sedación paliativa en pacientes con COVID-19.
FASE 6
Pacientes geriátricos
Puesto que el paciente de tercera edad tiene normalmente limitaciones motoras respecto a adultos, es importante considerar 5 necesidades del paciente:
1. Infraestructura:
a. En el anexo UNEME Geriatría se presentan los requerimientos de infraestructura necesaria para la atención de pacientes geriátricos.
2. Insumos:
a. Medicinales: la Guía clínica para el tratamiento de la COVID-19 en México enlista los insumos medicinales necesarios para el tratamiento de pacientes
i. En el anexo SSA Gclin se encuentran los medicamentos que sí se pueden usar en el manejo de la COVID.19
b. Desechables: el área encargada de terapia debe decidir los insumos desechables y de un solo uso necesarios.
c. Propios del equipo médico: Estos están definidos en los manuales de utilización de cada máquina
3. Personal: Son las necesidades inherentes de cada paciente, lo que necesita para que su atención sea plena más allá de lo médico e infraestructura. Para mantener el trato adecuado, deben informarse los procedimientos a realizarse a los pacientes y que su trato sea digno
a. En el Anexo Infografía de Necesidades Personales se encuentran las consideraciones de cuidado psicológico que tienen que ejercerse para la atención de pacientes de la tercera edad.
4. Equipamiento médico: Para satisfacer la problemática planteada en el punto 1, se consideraron los equipos seleccionados en el proceso deadquisición de nuevas tecnologías.
5. Tutela legal: en caso de que tenga un paciente que sobrellevar un procedimiento que implique firmar consentimiento deberá firmarlo él mismo, si no se encuentra en plena facultad de su juicio es imperante designar un tutor legal para que vea en favor de sus intereses.
En la pestaña de Capacitación a personal, se comparte contenido de capacitación dirigido hacia el personal de salud (enfermeros, médicos y biomédicos) que estarán en contacto con los pacientes (población geriátrica), para brindar una mejor atención hacia las necesidades previamente descritas.
FASE 7
Insumos
El área operativa por su naturaleza es indispensable que tenga un suministro de agua potable y no potable que cumpla con los estándares de monitoreo de agua especificados en la NOM-127-SSA1-2021.
El agua potable será de uso exclusivo para los departamentos operatorios del hospital.
El agua no potable deberá ser suministrada a los lavabos y baños del área reconvertida y posterior a su desecho pasar por:
• Pretratamiento general
• Coladeras y filtros
• Tratamiento especial
El agua posteriormente toma dos salidas: desagüe municipal o tratamiento de reutilización.
Las consideraciones legales sobre instalaciones de gases se encuentran en el apéndice AL de la NOM-016-SSA3-2012. Sobre los gases medicinales requeridos por los aparatos médicos y tomas de pared serán consideradas dos modalidades de uso:
• Para áreas con tomas de pared:
o Los gases medicinales serán suministrados por las tomas de pared provenientes de la central de gases
o Las máquinas y equipos médicos deberán tener las tuberías correctas para garantizar la administración o en su defecto adaptadores de fabricantes. En este caso se sigue la recomendación de infraestructura del Hospital San José que usa tomas DISS. Es preferible estandarizar para evitar conflictos.
• Para áreas sin tomas de pared
o El oxígeno será suministrado de por medio de tanques de oxígeno
o en caso de ser requerido un mayor volumen, termos móviles de oxígeno medicinal que serán instalados en la pared externa del área a requerirlos.
o No existirán tomas de aire dedicado puesto que se optó por equipos con compresor integrado para evitar esta necesidad de infraestructura.
o La toma de succión de pared será reemplazada por equipos de succión eléctrica en los casos que sea requerido.
El oxígeno, aire grado médico y vacío de aspiración serán requeridos para cada paciente de cuidado crítico y terapia intermedia, en tanto que para el paciente ambulatorio sólo será requerido oxígeno.
FASE 8
Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos (R.P.B.I.)
El subproducto más importante del área de atención covid es el de los residuos biológicos, por las características de la problemática son considerados de alta peligrosidad y deben tener una correcta disposición.
Están regulados por la NOM-087-ECOL-SSA1-2002. Y clasificados en 3 categorías importantes para la reconversión:
• Desechos municipales
• Desechos biomédicos y sanitarios de atención especial
o Desechos anatómicos
o Desechos lacerantes
o Desechos farmacéuticos
o Sangre y fluidos
• Desechos infecciosos
o Materiales contaminados con fluidos corporales de personas con enfermedades trasmisibles peligrosas
o Desechos de laboratorio
Por la capacidad del hospital se considera un generador RPBI nivel III.
Fases de manejo:
1. Identificación de residuos
2. Envasado de residuos
3. Almacenamiento temporal
a. Traslado en la ruta RPBI
b. Máximo 7 días
4. Recolección y transporte externo
5. Tratamiento
6. Disposición final